--- [转帖]透析器的重覆使用

-- 作者： 海拉尔
-- 发布时间： 2005/07/27 08:46pm

透析器的重覆使用

台湾血液净化基金会董事长
刘绍毅 医师

透析器重覆使用的历史
   远自Kill型的透析器运用在临床上使用时，便由於经济和方便装置的理由，已经开始透析器的重覆使用。Shaldon氏在西元1960年代便将双蟠型的透析器重覆使用在临床上。之后，可弃式的平板型透析器亦被重覆使用。
   在西元1970年目前大家所熟知使用的中空纤维透析器，自从被商业化以后便有医学文献报告被用来重覆使用。因为此种中空纤维透析器在临床使用上会发生「首次使用症候群」的反应，甚至发生死亡的案例。因此，透析器的重覆使用，便引起医界的广泛重视与讨论。

透析器重覆使用的理由
   透析器重覆使用的原始理由，其实是为节省透析成本费用的支出。但是，自从使用中空纤维型的透析器发生「首次使用症候群」和死亡案例之后，发现并有研究报告指出透析器的重覆使用可以改善生物相合性(biocompatibility)，所谓生物相合性意指临床上所使用的生物材料不致造成危害病人的后果。基於中空纤维透析器重覆使用技术的纯熟以及安全性的考量，美国AAMI便将其标准化，并提出规范的建议。
   起初，生产透析器的厂商基於自身的利益便大力反对透析器的重覆使用。但是，基於长期许多的医学临床研究的报告，不论在透析器的清除效力以及生物相合性方面均有其必要性与可行性的改善与考量。因此，目前厂商已经改变态度，并且进而向政府管理单位申请透析器重覆使用的核备。

透析器重覆使用对於台湾的影响
   在60年代的时候，平均一位护理人员的每个月薪水约在新台币2500元左右。但是，每次的洗肾的平均费用约在万元以上。记得当时劳保局医疗部经理刘见祥先生（目前是健保局总经理）曾接受笔者的建议，将洗肾业务开放至具有洗肾专业的诊所，结果在一年内连续调降洗肾给付费用几乎腰斩。目前的洗肾健保给付每次不到新台币四仟元，而且洗肾的品质是世界上洗肾的模范生是大家有目共睹的事实。
未来，在健保的总额给付现况之下，加上通货膨胀、人事管理费用、环保的要求和新的透析材料及技术的上市与发展，以及病人健康权利意识的高涨之下。因此可以预知未来，洗肾单位在营运管理上将不符成本，以及洗肾品质又要提升之下，透析器重覆使用势必要有一共同的思维和规范。

-- 作者： 海拉尔
-- 发布时间： 2005/07/27 08:47pm

透析器重覆使用其透析效力必需充分且适当
   Fleming氏报告在59位病人2759次的透析器重覆使用中，其尿素、肌酸酐和磷酸盐的清除力与新的透析器比较起来相似。Di Raimondo氏的研究报告使用cuproammonium rayon以及polysulfone材质新的透析器可以减少β2MG的代谢物分别是16.6％和57.1％；但是使用经过重覆处理的透析器，则分别可以减少21.8％和58.9%。在统计学上并没有意义上的差异。
笔者，亦曾提出使用F-80 polysulfone透析器的重覆使用经验报告如表一所示，结果与前述国外的文献报告相似，并不会影响其透析能力。
   Garred氏报告重覆使用F-60或HF-80之polysulfone材质透析器的效力，其透析器平均使用14.4次。在5周共计使用15次的期间内，其透析器之血液腔(blood compartment)约损失1％的容积量（美国AAMI规范不得＞20％）。在此研究中的观察并没有发现有过敏反应现象的发生。因此作者下结论称polysulfone材质的透析器，使用过醋酸溶液(peracetic acid)来消毒并重覆使用达15次，并不会影响对於小分子尿毒的清除效力。

表一 F-80透析器之清除百分比
Dialyzer     BUN          Cr.            U.A.         IP.           β2MG
1st use     73.4±5.8   66.8±9.0     77.5±4.2   47.5±10.4     59.9±8.4
(n=20)
2nd use    72.6±6.9   68.6±6.0     76.4±5.5   48.4±10.9    60.0±14.7
(n=20)
3rd use     73.8±5.7   69.3±5.0     73.0±5.0   49.1±19.9    54.1±13.9
(n=20)
4th use     73.3±5.6   68.6±5.8     77.0±5.1   46.2±12.7     49.0±21.0
(n=20)
5th use     73.5±6.1   66.7±5.0      77.9±5.1   49.8±11.1    59.2±14.4

P value      N.S           N.S          N.S          N.S            N.S

重覆使用可以减少死亡率或罹病率
   欧洲透析及移植协会(EDTA)在西元1977年的调查报告：重覆使用透析器的病人比较一次即丢弃透析器（即每次皆使用新的透析器）的病人有较长的存活率。在西元1977年EDTA年会中， Jacobs氏报告则称，一年的存活率在透析器重覆使用与否的研究观察，其在统计学上并无显著的差异。
   另外，在美国4661位病人的5年存活率的研究中发现：长时间执行透析器重覆使用单位的病人有0.88的相关死亡危险性，而从来没有重覆使用透析器单位的病人，则其死亡危险性则增加为1.00。因此，作者下结论说：长时间透析器重覆使用单位的病人比较没有重覆使用透析器单位的病人，其罹病率较低。
Robson氏等人报告透析器重覆使用会减少在透析过程中的罹病率，例如症状性低血压、胸痛、背痛、呼吸困难合和寒颤的症状发生较少，新透析器与重覆使用的透析器，在背痛的发生率是19.5％VS6.5%，胸痛则为11%VS2.5%。Kant氏等人报告以甲醛溶液消毒及生理食盐水洗涤重覆使用的透析器，明显地能减少低血压的发生率。以上症状的改善可能与透析器重覆使用可将LAL内毒素物质或ETO消毒残留物质洗涤出来，与其生物相合性和补体的活化改善有关。在透析时补体活化作用会与透析不适、严重的过敏样症状、肺功能不全和透析性低血氧症，以及慢性肺疾病和心脏血管病变的增加有关。

重覆使用透析器可以改善透析器的生物相合性
   透析器重覆使用提醒我们对於膜的生物相合性的关切与重视。各种不同的因素包括补体活化以及ETO的残留是已知的发病原理。透析器重覆使用时，由於透析膜已被覆一层病人自己的蛋白质，因此可以减少补体的活化作用，而且透析器的重覆使用会减除ETO消毒剂的残留浓度。所以透析器重覆使用可以免除或减轻透析器「第一次使用症候群」以及与透析有关并发症的发生。但是我们对於透析器的重覆使用要特别注意有关细菌和热原的污染。亦即水质的控制是一项非常重要的考虑因素。

透析器重覆使用可以减少第一次使用症候群的原因
Henderson氏在西元1983年提出「第一次使用症候群」(first use syndrome)的名词。第一次使用症候群可分为二大类：（1）Type A反应（2）Type B反应。A型反应(type A reaction)是与氧化乙烯(ethylene,ETO)的残留特别敏感有关。ETO的IgE抗体业已在A型反应的病人身上获得证实。显然地，首次使用的新透析器其残留的ETO被吸附在血中的蛋白质上。这也就说明了重覆使用透析器几乎没有过敏反应(anaphylactic reaction)出现的真正原因了。
   B型反应(type B reaction)发生的原因则更多，它包括透析膜材质和制造过程中的残余物(limulus,amebocyte lysate,LAL)内毒素样物质可以从新的透析器释出。这些反应包括会有白血球减少、补体被活化而增加C3a及C5a的血清浓度、末稍血管扩张素(bradykinin)的产生以及活化cyclooxygenase系统。更重要的是活化单核球而释放出介白素-1(interleukin-1,IL-1)及β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)。在我们如表一的研究报告中，并没有透析病人发生过敏反应或热原反应，亦无败血症(septicemia)的情形。

-- 作者： 海拉尔
-- 发布时间： 2005/07/27 08:48pm

透析器的消毒
   新透析器的消毒必须符合GMP(Good Manufacturing Practices)的标准。但是，我们已经知道消毒后残留的ETO化学消毒物质会造成一些病人严重而且致命的反应。因此改用以放射线(radiation)的方式来消毒，结果发现会使某些类型的透析膜变脆，致未能广泛地被大多数的制造厂商所采用。重覆使用的透析器係使用化学性的杀菌剂(germicide)，若浓度和消毒时间足够的话，亦能达到无菌的效果。但是杀菌剂浓度若被稀释过低的话，则可能还会有细菌的滋生并造成内毒素的产生，如此将会爆发热原反应以及菌血症的情形。

透析用水与内毒素
内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁上的脂多醣(lipopolysaccharide,LPS)之复合物。当细菌死亡之后，内毒素便会被释放出来。内毒素是一种热原，亦会造成有害人体的自由基。因此，在洗肾过程中，内毒素很容易由透析液中进入洗肾病人体内，可能会造成体温上升、发冷、恶心、呕吐、血压下降、免疫力下降甚至引起休克或败血症。
   欧洲国家及美国药典(USP)要求洗肾液内毒素的浓度要低於0.5 EU/ml。而日本透析治疗学会则更进一步要求洗肾液内的毒素含量不得高於0.25 EU/ml。笔者曾在民国83年随机采样台湾北中南地区之洗肾单位，在透析器之进口端透析液的内毒素含量在0.02～2.96 EU/ml之间，平均值为0.77±0.84 EU/ml，并且提出论文以提醒大家对於洗肾用水的注意。
   文献报告已知，洗肾液遭受内毒素的污染已经是个不争的事实。内毒素会诱发体活化反应产生细胞素(cytokines)等炎性介体的生成，同时会造成洗肾病人体内自由基的增加。
   笔者过去一直倡导洗肾用水之水质必须注意内毒素的定性定量检测如图一，如此方可以执行人工肾脏重覆之使用，才不致遭受内毒素的危害，以及洗肾病人要经常自己服用诸如绿茶萃取物——儿茶素等抗氧化剂以求自保自由基所引起的免疫力下降和慢性老化疾病的问题。

转自——财团法人台湾肾脏基金会期刊第51期

-- 作者： 中庸
-- 发布时间： 2005/07/27 09:12pm

我开始透析的时候（1988年）透析器就是重复使用的。透析器的确存在生物相容性问题，首次使用透析反应是要重一些。由于医院管理严格，基本没有发生过医源性感染。

现在，大量的血透病人感染乙肝、丙肝，应该跟医院的管理不到位有关。