乙型肝炎与肾移植

日期： 2005-2-4　 来源：

杭州市第一人民医院感染科  主任医师  竺正伦 

我国是乙型肝炎（乙肝）高发区，乙肝表面抗原（HBsAg）携带率约10%。而肾功能衰竭患者由于自身免疫力的下降和经常做血液透析，其乙肝病毒（HBV）的感染率更高。那么，乙肝与肾移植的关系究竟怎样？本文就有关问题作一介绍。

一、HBsAg阳性患者可否进行肾移植

据研究，对HbsAg阳性（+）的128例肾移植受者进行为期10年的随防，并对同期进行肾移植的HbsAg阴性（-）受者进行配对比较，结果发现HBsAg（+）受者10年生存率明显低于HBsAg（-）受者，移植肾存活率前者要明显低于后者。但也有学者认为，虽然HBsAg（+）受者比HBsAg（-）受者发生肝相关并发症和死亡率的机率更高，但两组病人及肾存活率无明显差异。

上述不同结果，可能由于：人群差异性，免疫抑制剂使用不同，病理损害不同，观察病例的多少、随防时间不同，以及是否同时感染其它肝病等。

作者认为是否应对HBsAg（+）患者进行肾移植，应从治病救人的原则和具体情况来决定。

二、HBsAg（+）肾衰患者如何选择合适的病例进行肾移植

对血清学检查在病例选择中的评估，发现谷丙转氨酶（ALT）高于正常值为明显的危险因素，而HBsAg及HBV—DNA（乙肝病毒核酸）与判断肾移植术患者预后意义不大。

部分学者认为，肝脏酶学指标不能反应肝病的轻重，而肝活检才是检测肝损伤程度的唯一手段。如果肝活检仅为轻微程度的肝损害，应抓紧时机进行肾移植，若提示较严重的肝损害，如慢性乙肝，则肾移植后发展为进行性肝损害的危险比较大，应根据患者具体情况做出选择。对肝活检为肝硬化患者建议不应施行肾移植。

三、如何预防HBsAg（+）患者术后发生慢性肝病

对HBV感染患者，在肾移植前用拉米呋定进行抗病毒治疗，将病毒抑制到不能检测水平，可以避免肾移植术后因应用免疫抑制剂而导致病毒复制活跃。这种预防性用药比术后HBV重新复制活跃后用药效果要好；另外，肾移植后应定期复查肝功能、HBV—DNA等。

术后常规使用的免疫抑制剂都可以导致HBV复制活跃，而且有的药物对肝脏有明显的毒性作用。因此，提倡在HBsAg（+）患者中仅使用中等剂量的免疫抑制剂。如能选择对肝损伤小的制剂（如他克莫司）和进行血药浓度监测更为理想。

四、肾移植后抗乙肝病毒治疗

肾移植后一旦出现肝功能损害，应卧床休息，摄入富含蛋白质的食物，适当应用护肝药物，如静滴甘利欣，应用时间1～3个月，不能骤然停止；如出现黄疸，说明肝损害较重，应予重视，尽快减少免疫抑制剂用量，或改用对肝功能损伤较小的药物，重度黄疸以抢救患者生命为主，停用环孢素和硫唑嘌呤，加大激素用量，按重症肝炎处理。

抗病毒治疗，干扰素在肾移植情况下使用不安全，可用拉米呋定，疗效与一般患者相似。由于拉米呋定停药后易发生HBV—DNA的重新复制活跃，因此，推荐对肾移植伴慢性乙肝患者采用终生治疗，而联合应用其它抗病毒药，可能有助于降低拉米呋定耐药的发生。