近来在论坛上，在我的博客信箱和留言板上以及这几年与我电话交流的肾友中，发现一个令人担忧的现象，就是出现蛋白尿、肌酐缓慢升高的肾友，多数都有长时间明显的免疫抑制剂用量不足，但这一现象并没有引起那些免疫抑制剂用量偏低而肾功能正常的肾友的足够警惕。因此，有必要谈一谈这个话题。

 这些年来，随着新型强力免疫抑制剂的投入使用以及对移植免疫的进一步认识，那种移植早期反应剧烈的急性排斥反应明显下降，肾移植物1年存活率大为提高，多数移植中心已超过90%，但移植物半寿期和长期存活率并没有明显提高。移植物功能慢性损害已成为阻碍移植物长期存活的主要原因。以往把这种移植物功能慢性损害称之为慢性排斥反应，但近年来的研究发现移植物功能慢性损害可由免疫因素和非免疫因素引起，因此慢性排斥反应显然不能概括所有的移植物慢性失功现象。现在用慢性移植物功能减退或不全，慢性移植肾肾病或慢性移植物失功来描述这一现象。据文献报道，移植后5年慢性移植肾病变发生率平均高达40%-50%，比某些移植中心宣传的要高很多。

 最早将导致移植物损伤的众多因素归结为抗原依赖性（免疫性）和非抗原依赖性（非免疫性）的是TulliusH和Tilney两位学者在1995年的一篇综述。在免疫因素中，严重的急性排斥反应（包括血管性和难治性急排）、反复出现和较晚出现的急性排斥反应（3个月以后），是慢性移植肾功能减退的高危因素。统计数据表明，发生一次早期排斥反应的首次肾移植，出现慢性移植肾功能损害者约10%，当排斥反应超过一次或延迟发生时其发生率达30%。然而减少急性排斥反应并不总能改善移植肾的长期存活。这说明移植物还有未被认识的病变，即亚临床排斥反应的存在。早在1988年，Legendre 等对移植受者行系统活检时就发现，23%有急性排斥反应的组织学依据，但血肌酐改变甚微，即亚临床排斥反应。同时发现这类亚临床炎症可能不会发展成为激烈的临床排斥反应，若未被认识未予治疗将通过免疫或非免疫途径引致慢性移植物病变。

 临床排斥反应与亚临床排斥反应病理诊断的炎症表现没有区别，都至少要符合1993-1995年Banff分类的一级排斥反应标准。即25%-50%的间质有单核细胞浸润和有5-10个淋巴细胞穿过肾小管基底膜。用更敏感的影象分析技术发现，临床排斥反应与亚临床排斥反应的炎症浸润程度也无差别。仅临床排斥反应的浸润细胞中有更多的CD8+和CD68+细胞，标本中大量的巨噬细胞表达活化的同种移植物炎性因子-Ⅰ（AIF-Ⅰ）。在分子水平的检测也是这样，通过趋化因子、细胞因子、细胞毒淋巴细胞基因转录物质（RANTES，MIP-1β，IL-2，IL-4，INF-γ，INF-α）分析发现，临床和亚临床排斥反应两者相同，仅表达量有差别而无质的差别。在这两种排斥反应中都有炎症性细胞和细胞毒性细胞，因此强烈提示亚临床排斥反应具有致病性。

 发生亚临床排斥反应的高危因素主要有配型不佳、肾功能延迟恢复、术后早期出现的急排以及较小的免疫抑制剂用量（亚临床治疗剂量）。长期的亚临床治疗剂量主要是病人服药的依从性较差（擅自减药、停药或经常漏服药）、医生和病人过份强调免疫抑制剂的副作用和过份追求最小的免疫抑制剂用量达到最佳的免疫抑制效果以及服用某些抗结核药造成的。追求最小的免疫抑制剂用量达到最佳的免疫抑制效果本来无可厚非，但现在并没有是否达到最佳免疫抑制效果的量化指标。而过份追求最小的免疫抑制剂用量达到最佳的免疫抑制效果也为今后可能出现的移植肾失功埋下隐患。多数医生和病人往往都以肌酐的变化作为参照，殊不知肌酐对排斥反应来说只是一个滞后指标。经常可以看到，某些免疫抑制剂用量较小、原本肾功能良好而突然出现急排的肾移植受者，出现急排前肌酐往往处于历史最好水平，这其实是免疫抑制不足的早期表现。

 由于较晚（一般指术后3--6个月后）出现的急性排斥反应和亚临床排斥反应多是以体液免疫为主（或有体液免疫参与）的排斥反应，是移植肾慢性失功的主要因素，而长期免疫抑制剂用量不足又是出现急性排斥反应和亚临床排斥反应的主要原因，因此避免一切可能出现的排斥反应和亚临床排斥反应是我们必须要做的。相对于免疫抑制剂的副作用，排斥反应对我们的危害更大。除非您对某类免疫抑制剂不能耐受，建议三联足量用药；如果确对某类免疫抑制剂不能耐受，也建议两联较大剂量用药。

 思绪有点乱，唠唠叨叨了这么多，还请大家见谅！

2006.7.22

-- 作者： yhcxll
-- 发布时间： 2006/07/23 09:14pm

受教了.谢谢.

-- 作者： 盛肾哥
-- 发布时间： 2006/07/23 09:21pm

中庸先生的总结应引起大家足够重视！！！
手术后我一直为自己所在医院采取较高浓度而忧心忡忡，很是羡慕剂量少的肾友，最近一次的肾友活动，随队医生所在医院也是采用浓度较低的，我咨询这位医生，他坦诚地说，现在越来越多的医生意识到保持较高浓度对移植物远期存活率的作用。

相对于免疫抑制剂的副作用，排斥反应对我们的危害更大。然也！

-- 作者： house
-- 发布时间： 2006/07/23 09:34pm

中庸先生辛苦了，多谢了。太受益了。

-- 作者： taqz66
-- 发布时间： 2006/07/23 11:02pm

我就是活标本啊！3年时的环孢用量才100MG，因为医生说吃了骁悉环孢就可减少30%左右用量，结果不幸而被中庸言中。现在6年半了加到200浓度才刚合适，可肌酐下降的空间已微乎其微了（现在肌酐260）。

-- 作者： andy
-- 发布时间： 2006/07/23 11:57pm

中庸兄，

受益非浅，受益非浅。

我最近也在考虑，很多时候医生在考虑免疫剂用量时，大概都是采取这样被动的方式：

“这个药这个量目前没有问题，就这么用吧。。。”但是， 正如您所说，“肌酐对排斥反应来说只是一个滞后指标”。

被动用药的缺陷和危害就显尔易见了。

506和环抱素还好些，有比较普遍接受的浓度检测 -- 至少还有个标准；但是小溪呢？

中庸兄，请您拨冗谈谈您对小溪的一般用量指导。

平安，
Andy

-- 作者： ysling
-- 发布时间： 2006/07/24 00:04am

谢谢中庸!我们刚做了不久的真是受益匪浅啊.再次感谢!!!

-- 作者： 痛并快乐着
-- 发布时间： 2006/07/24 04:44pm

的确要引起重视.想想后果很严重啊.

-- 作者： 东鲁古狂生
-- 发布时间： 2006/07/24 04:56pm

[quote][b]下面引用由[u]taqz66[/u]在 [i]2006/07/23 11:02pm[/i] 发表的内容：[/b]
我就是活标本啊！3年时的环孢用量才100MG，因为医生说吃了骁悉环孢就可减少30%左右用量，结果不幸而被中庸言中。现在6年半了加到200浓度才刚合适，可肌酐下降的空间已微乎其微了（现在肌酐260）。
[/quote]
唉，我比你更惨，一年刚到，环孢已降到了每天100mg，不过，奇怪的是，肌酐倒下降，然后突然发现，有蛋白，医生还是没加环孢，直到今年才加上，现在是每天150mg，骁悉也加了！

-- 作者： 平安树
-- 发布时间： 2006/07/24 05:14pm

   理论结合实践，我想移植医生也没有这么深刻总结吧！看过这篇文章后，觉得吃这些药带给我烦恼的痤疮问题真是太微不足道了。
   真心谢谢您，中庸大哥！

-- 作者： 平安树
-- 发布时间： 2006/07/24 05:22pm

   补充一下，突然想起来，昨天跟一个移植三年的肾友电话聊天，她说去年她参加肾友会时从北京来的一位叫管得林的大夫说，环抱素维持用量在200毫克或以上有利于移植肾的长期存活，不过我觉得还是要参照浓度更准确把握吧，大家说呢？  

-- 作者： 水壶
-- 发布时间： 2006/07/24 05:36pm

受教育的不仅仅是我们病友，更应该是我们所信赖的医生，如果他们也对此有足够的认识和重视，则肾友之幸。我身边的几位病友已经出现这种情况，其中一位还是亲属移植。本来手术做得很不错，恢复的也好，肌苷慢爬的主要原因就是浓度偏低。也许大夫的本意是好的，药少，副作用小，花钱也少，可是，最后药没少吃，银子也没少花，肌苷上了，悔之晚矣，令人痛惜。

-- 作者： 需要自信
-- 发布时间： 2006/07/24 06:38pm

我最近也在一直为药量的事苦恼哪.
我三年了现在环饱素一天200mg.小溪现在一天1.25克.我一直以为药量太高.想减点哪.
今天来这一看才知道原来还是药吃多点好啊.
顺便说一句.我的血药浓度还真就不高.C2=800.C0=60~70之间吧.希望中庸大哥能给指点一下!

-- 作者： d8025331
-- 发布时间： 2006/07/24 07:18pm

“某些免疫抑制剂用量较小、原本肾功能良好而突然出现急排的肾移植受者，出现急排前肌酐往往处于历史最好水平，这其实是免疫抑制不足的早期表现。”
“除非您对某类免疫抑制剂不能耐受，建议三联足量用药”

绝对对中庸的以上二论点支持。谈谈自已十二年来对环孢的经验体会，仅参考：
1、环孢及FK506是基础免疫抑制剂，长期用药其浓度指导意义下降。
2、长期维持用药中，尽可能使用的剂量，以肝功能能耐受为标准，同时减少其它免疫制剂。肾移植病人中肝功能指标的好坏与肝活检结论相一致，一般无基础肝病者环孢多只引起功能性改变。
3、从国外肾移植的资料来看，往往习惯使用环孢单联或二联用药，其用量比我们大得多，虽然他们的肝对环孢的耐受好于国人，但他们的长期存活率高与此也有关吧！

-- 作者： Sesame
-- 发布时间： 2006/07/24 07:48pm

我三年四个月,C0 为125,早晚500MG晓悉, 要不要加环苞素??

-- 作者： 桃乐丝
-- 发布时间： 2006/07/24 09:42pm

郁闷啊，我一直对浓度头疼，C2：512，一年九个月，MMF早晚1g，强的松一天一粒，这样吃法危险系数有多大啊（44kg）

-- 作者： 新肾新生
-- 发布时间： 2006/07/25 10:29am

请中庸先生指点迷津:看了你的文章，惊出一身冷汗,原来自己整天算计如何减少药量.幸亏你的提醒,知道了减药的危险性.我想问的是:骁悉和环抱素相比,到底哪个作用大?我的主治医生说后者是主要的.

-- 作者： 水壶
-- 发布时间： 2006/07/25 11:39am

d8025331 ;“环孢及FK506是基础免疫抑制剂，长期用药其浓度指导意义下降”你这句话怎么理解？是指不看浓度凭经验吗？

-- 作者： d8025331
-- 发布时间： 2006/07/25 00:32pm

摘自国外移植文献。
我的理解是：环孢是基础免疫制剂，其他包括MMF都不能完全替代。长期（五年以上）维持量更多应从每公斤体重及肝肾功定剂量，以防剂量过低。仅参考。

-- 作者： yling99999
-- 发布时间： 2006/07/25 00:46pm

17楼：我的主治医生说国外现流行骁西用量大，减少环孢用量的治疗方法！我问过中庸大哥，他说也是。
网名：上海人，好像在网上也发表过：国外确实比较重视骁西。
但2者谁的作用大，是否中国人的身体情况有什么差异就不清楚了。
我目前的用药确实按骁西量大，而环抱稍减，激素慢减的原则进行。我个人觉得骁西的副作用也挺大的，但必须听医生的。

-- 作者： 新肾新生
-- 发布时间： 2006/07/26 10:56am

谢谢２０楼主！我也搞不明白．如果你们和中庸先生看法一致，看来骁悉比较重要了，我的主治医生说现在１克／每天就是维持量了，可能终身不会变了，是不是？

-- 作者： 盛肾哥
-- 发布时间： 2006/07/26 00:20pm

骁悉的维持量并非１克／每天，我的医生说以后可以减少的。

-- 作者： 隔夜茶
-- 发布时间： 2006/08/05 02:59pm

药量和副作用一直是我们肾友所面对的矛盾，长期用药后，由于副作用（更多的是由于经济原因），很多人不自觉地选择减药，看了中庸兄的文章，应该对此有所警惕，从国外的资料看，新山地明是有维持量的，一般是>=4mg/kg/天。这是国外的推荐量，值得我们借鉴。

-- 作者： 20020628
-- 发布时间： 2006/08/06 08:09am

请教各位什么是三联用药啊？

-- 作者： 蔷薇雨
-- 发布时间： 2006/08/07 06:21pm

谢谢中庸大哥，我还想快点减药呢，看来还是慢慢减，不能减多了，

-- 作者： lwsj
-- 发布时间： 2006/08/08 04:00pm

真是受教育啊！我想医生也应该注意这一点才重要啊！

-- 作者： 又过一天
-- 发布时间： 2006/08/13 05:37pm

20020628：三联就是FK506+骁悉+激素。

-- 作者： 总有你鼓励
-- 发布时间： 2006/08/17 02:21pm

三联:环抱素+激素+漂伶
  不一样的三联//

-- 作者： 幸运小猪
-- 发布时间： 2006/08/18 04:54pm

中庸先生，我一直在关注你的贴子，也十分感谢你对大家的无私奉献，我从中也学会

了很多东西。

我移植已经一年了，移植的时候肾小管坏死，移植肾恢复延迟2个月都无尿。后来慢

慢恢复了，到现在为止一切都还算平稳，不知道是否影响移植肾的长期存活？当时医

生都说对以后没有影响，要是有影响我要做些什么观察或者预防呢？

-- 作者： yzhhzy767
-- 发布时间： 2006/08/21 09:57pm

受教了...谢谢中庸大哥~!~!~1

-- 作者： flying-eyes
-- 发布时间： 2006/08/28 09:30pm

我认识一肾友，两联 小溪一天8颗，激素一天2颗，是大剂量还是小剂量啊

-- 作者： taqz66
-- 发布时间： 2006/08/28 11:55pm

楼上的,你这位肾友多少年了?为什么这样用药啊,是肝不好还是慢排的问题?

-- 作者： flying-eyes
-- 发布时间： 2006/09/01 09:25pm

是肝不好，他这么吃药一年多了，算是什么剂量啊

-- 作者： huwell1002
-- 发布时间： 2006/09/02 08:14pm

谢谢中庸大哥,我刚手术两个月,真的是受益非浅~!非常感谢~!

-- 作者： 春风皓月
-- 发布时间： 2006/09/09 10:34am

我是两联用药。雷帕鸣+环孢素雷帕浓度5.5，环孢素100座右。教授说可以。各位肾友说我用药是多还是少？请指教。

-- 作者： 春风皓月
-- 发布时间： 2006/09/09 10:36am

补充一下。雷帕吃0.9/天，环孢素早3颗，晚2颗。

-- 作者： flying-eyes
-- 发布时间： 2006/09/09 04:10pm

雷帕是什么啊，没有听说过

-- 作者： 深蓝
-- 发布时间： 2006/09/14 05:43pm

ding

-- 作者： 古树
-- 发布时间： 2006/09/16 10:25am

谢谢中庸先生，为我们提出了一个十分重要的问题，值得我们注意力呀！！